В _______________ районный (городской) суд
                                 _______________ области (края, республики)

                                 истец: ___________________________________
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                                 ответчик: ________________________________
                                  адрес: __________________________________,
                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
            о перерасчете и взыскании невыплаченных сумм пенсий

    Я являюсь пенсионером __________________________ с "___"_______ ____ г.  "___"___________ ____ г.  я  подал  ответчику  заявление  с приложением установленных  документов  (или  появились  обстоятельства) для перерасчета моей пенсии, что подтверждается: _________________ (обстоятельства, доказательства) ________________________.
   Ответчик   мне   не   ответил   (отказался  добровольно  исполнить  мои требования, сославшись на ________  (причины отказа)_________________.
 Невыплаченная  сумма пенсии по моим расчетам составляет _____ (_______) рублей.

    На  основании  вышеизложенного и в соответствии со статьей 17 (17.1 или 20)  Федерального  закона  "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (или пунктом  1  Указа  Президента  Российской Федерации от 18 октября 2007 г. N 1373с  "О  некоторых  мерах  по  обеспечению  социальной  защиты  отдельных категорий пенсионеров")

                                  ПРОШУ:

    Обязать ответчика пересчитать мою пенсию с "___"______ ____ г.
    Взыскать  с  ответчика  в мою пользу невыплаченную мне пенсию в размере________ (__________) рублей.

    Приложения:
    1. Копия искового заявления.
    2. Копия заявления о перерасчете.
    3. Копия расчета невыплаченных сумм.
    4. Иные письменные доказательства ___________________.

    "___"_________ ____ г.                               __________________
                                                              (подпись)